УВАЖАЕМЫЙ ПАЦИЕНТ!
Успешность стоматологического лечения может зависеть от наличия степени развития общих заболевания организма. Вот почему врачу важны сведения о состоянии Вашего здоровья. 
На процесс лечения у стоматолога могут оказать влияние общие заболевания, поэтому просим Вас внимательно заполнить эту анкету (отметить ДА или НЕТ).
Мы гарантируем, что сведения, указанные Вами в анкете, будут использованы только для подбора лечения с учетом Вашего здоровья и не будут доступны посторонним лицам.
АНКЕТА О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ (заполняется пациентом)
1. Аллергия (лекарственная, пищевая, другие)
Симптомы	___________________________
Чем купируется приступ _______________________________________
2. Был ли у Вас инфаркт миокарда? 
Когда	_______________________________
3. Страдаете ли Вы заболеваниями:
- сердца (стенокардия, аритмия, ИБС) 	_____
- почек		                                   _____
- печени	                                               _____
- желудочно-кишечного тракта	            _____
- легких(бронхиальная астма)		_____
4.  Страдаете ли Вы:
- повышенным артериальным давлением	_____
- пониженным артериальным давлением 	_____
5. Бывают ли у Вас припадки, обмороки, головокружение	                                   _____
6. Инсульт	                                               _____	
7.  Принимаемые лекарства (указать) _________________________________________
8. Ревматизм, ревматоидный артрит          _____
9.  Перенесенный гепатит, туберкулез       _____
10. СПИД, венерические заболевания       _____
11. Периодически возникающие язвы полости рта, герпес.	_____________________________
12. Бруксизм (ночное скрежетание зубами)
_________________________________________
15. Заболевание гайморовых пазух 	
_________________________________________
16. Употребляете ли Вы наркотики     ______
17. Курите ли Вы	                              ______
18.	 Для женщин: беременность     ______		
Я искренне ответил(а) на все пункты анкеты, хочу дополнительно сообщить о состоянии своего здоровья следующее:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Мне известно, что только в случае обязательных профилактических осмотров (I раз в 6 месяцев) можно рассчитывать на определенный срок результатов лечения, протезирования.
Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов до начала приема стоматолога должен(на) сообщить врачу об этом.
Я подтверждаю, что назвал все известные мне болезни и недуги.
Ф.И.О.  __________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Дата _________________________________